No podemos olvidar la cantidad de dinero que se mueve en la investigación clínica. La Industria Farmacéutica de Medicamentos y Productos Sanitarios en Estados Unidos gasta anualmente 25 mil millones de dólares en investigación clínica. Actualmente hay más de 88.327 ensayos clínicos de 172 países registrados en www.clinicaltrials.gov.

En la década de los 90 el conocimiento de la Investigación Clínica residía en los Departamentos Médicos de la Industria Farmacéutica, se escribían los protocolos con sus diferentes apartados, se planificaban la gestión de datos con el análisis estadístico, siempre con recursos internos. Asimismo, se gestionaban todos los temas con los Comité Éticos y las Autoridades Regulatorias. Posteriormente a partir del año 2000 con el objetivo de reducir los costes, la Industria Farmacéutica ha ido externalizando una serie de tareas, siendo una de ellas la de los ensayos clínicos contratando empresas de servicios (CROs) para que gestionarán la totalidad o parcialmente los servicios/tareas de los ensayos clínicos. El resultado es que el conocimiento (Know-How) de la Investigación Clínica ha pasado de los Departamentos Médicos de la Industria Farmacéutica a las CROs. Los profesionales de las CROs son los que tienen más experiencia y conocimiento en todos los temas de los ensayos clínicos, tanto desde el punto de vista metodológico y estadístico como regulatorio. Asumiendo esta realidad, los Departamentos Médicos deben de disponer y formar a médicos y/o técnicos de investigación clínica que tengan como objetivo prioritario la gestión y el seguimiento de todos los servicios que se han subcontratado a la CRO y complementar su formación y/o experiencia con el resto de temas de investigación clínica.

El valor global de la industria de las CROs se ha estimado entre 15 y 24 mil millones de dólares con un crecimiento anual del 15%. Esta industria emplea aproximadamente a más de 70.000 personas, estando el 50% en Estados Unidos. En el año 2008, las CROs gestionaron más de 9.900 ensayos clínicos de 115 países. Las prestaciones generales que ofrecen las CROs son siempre las mismas: reducción de costes, llegar al mercado más rápidamente, reclutamiento de pacientes rápido, una base de datos de investigadores actualizada y conocimiento de los diferentes requerimientos regulatorios de los países.

Una primera reflexión antes de entrar en el proceso de la selección de la CRO, es si a ésta la debemos tratar o relacionar como “partner” o “proveedora de servicios”. En mi opinión, siempre debe ser “partner” porque tendríamos que conseguir su implicación, ya que tendrá que conocer a la compañía, su historia y su estrategia, así como crear una sintonía común entre los profesionales de la CRO y del Departamento Médico, y sobre todo compartir el conocimiento, posicionamiento y la estrategia del producto que se va a realizar el ensayo clínico. Esta reflexión es muy importante, ya que también tendrían que participar en esta filosofía los Departamentos Regulatorios tanto de la Industria Farmacéutica como el de la CRO. Por ello, si tratamos a las CROs como proveedores solo se verá como un servicio con un coste y un calendario a cumplir y será muy difícil implicar y comprometer a los profesionales de la CRO.

En el inicio del proceso de selección hay que decidir el número de CROs que participarán en el proceso de selección. En mi experiencia, considero que tres es el número ideal, siendo dos el mínimo. Describo a continuación los aspectos fundamentales que se deben incluir en la selección de la CRO:

1. Proyecto nacional o internacional.
2. Calendario.
3. Experiencia de los Profesionales de la CRO.
4. Base de datos de investigadores/reclutamiento de pacientes.
5. Experiencia del área terapéutica y/o del producto a investigar de la CRO.
6. Presupuesto del proyecto.

El objetivo de la selección es la de disponer de la máxima información por parte de las CROs para poder seleccionar la CRO más adecuada y que cumplirá los objetivos. Me gustaría destacar la importancia de esta decisión, ya que una vez que se haya seleccionado la CRO, es muy complicado cambiar y gestionar el cambio. Si el proyecto no se va ejecutando de acuerdo con las previsiones previstas, las cuales en la mayoría de los casos no se cumplen porque siempre surgen incidencias, aparecerán retrasos con un coste adicional.

En la fase de selección, las CROs van a proporcionar muchísima información relacionada o no relacionada con el proyecto, especialmente la experiencia de sus profesionales y de la misma CRO en proyectos similares. Mi recomendación es que se analice y se contraste toda esta información, ya que por ejemplo pueden tener experiencia en un área terapéutica, pero no de la misma indicación o la información es de hace más de 5 años.

Dependiendo de si el proyecto es nacional o internacional, la selección de la CRO puede cambiar. Las ventajas de trabajar con una CRO local son el gran conocimiento que tiene tanto de los investigadores como de los centros sanitarios y de las Autoridades Regulatorias locales. Sin embargo, normalmente tienen los recursos más limitados. Si el proyecto es internacional, la recomendación es seleccionar una CRO global ya que disponen de mayores recursos y experiencia en proyectos de gran envergadura. La opción de trabajar con CROs locales en varios países y que una de ellas coordine a las otras lo desestimaría.

El calendario y los tiempos son fundamentales para conseguir los objetivos, por lo que la CRO debería presentarlos de una forma pragmática y no el calendario que espera la Industria Farmacéutica, y así conseguir el proyecto aun sabiendo que el calendario no es real. Para que se cumpla el calendario es importante el conocimiento de los investigadores, junto con los centros de investigación y su capacidad de reclutamiento, así como su formación en Buenas Prácticas Clínicas. Normalmente las previsiones de los tiempos no se cumplen, ya que durante el ensayo clínico aparecen incidencias no previstas, por lo que recomiendo siempre un plan de contingencia antes de iniciar cualquier ensayo. Este plan de contingencia debe estar contemplado en la selección de la CRO tanto su coste como su contenido y los criterios de aplicación durante el ensayo.

Otro aspecto a tener en cuenta son los profesionales de la CRO que tienen unos CVs excelentes, pero que muchas veces están en otros proyectos y cuando ya se haya seleccionado la CRO se les cambia por otros profesionales con un perfil más bajo, por lo que sólo figuran para convencer a la Industria Farmacéutica durante el proceso de selección. Normalmente, la CRO dispone de un Departamento de Desarrollo de Negocio para gestionar la relación con la Industria Farmacéutica, especialmente en la fase de selección, pero realmente el profesional clave es el project manager de la CRO, el cual debe liderar y gestionar al equipo de la CRO junto con todas las actividades y sobre todo debe trabajar y coordinarse con el project leader de la Industria Farmacéutica. Por lo tanto, disponer de un profesional con experiencia contrastada en la gestión de proyectos y equipos es básico, y sobre todo, que la CRO garantice en el contrato que sea el mismo profesional al inicio y al finalizar el proyecto y que sólo se podrán admitir cambios por causas mayores.

La comunicación con la CRO es fundamental entre los profesionales de la CRO y del Departamento Médico, ya que los profesionales de los servicios que se han contratado de la CRO están normalmente en diferentes ubicaciones geográficas. Hay que tener muy claro el sistema de comunicación diario/semanal/mensual de la información que se vaya generando durante el ensayo clínico. Por ello, mi recomendación es que debe estar detallado y planificado dicho sistema en la selección de la CRO.

El reclutamiento de los pacientes en tiempo y validez de los pacientes es el punto donde hay más conflicto ya que cualquier retraso tiene su repercusión económica con un aumento de los costes y el retraso del informe final con los resultados del ensayo clínico. La CRO dispone de bases de datos de investigadores y que con su experiencia y conocimiento de los mismos, nos quiere garantizar el reclutamiento. Sin embargo, muchas veces no tienen la base de datos actualizada y los investigadores tienen otros intereses o están participando en otros ensayos clínicos. En función del tamaño de la muestra y la complejidad de seleccionar pacientes, la CRO propone un número de centros para conseguir el reclutamiento. Cuanto más centros se incluyan, teóricamente la inclusión de los pacientes será más rápida, lo cual muchas veces no sucede y sólo tiene un coste económico adicional. Mi recomendación es que hay que contrastar y evaluar con mucho detalle su conocimiento de los investigadores. Por ejemplo, adjunto un tabla donde aparecen los pacientes incluidos entre los países desarrollados y los emergentes y su evolución. Esta información nos permitirá contrastar el reclutamiento planificado de la CRO según los países propuestos.

La experiencia del área terapéutica y/o producto es importante ya que con este conocimiento pueden prevenir muchas incidencias. El problema es que no sea actual o que los profesionales que la tienen ya no estén en la compañía. En ocasiones esta experiencia está limitada a uno o dos ensayos clínicos, o que está realizada en países que no se van a incluir en el ensayo clínico. Mi recomendación es que se evalúe y se contraste esta experiencia.

Uno de los puntos más claves del proceso de selección es el presupuesto. Cada CRO te presenta el presupuesto con una forma y con apartados diferentes, por lo que hay que tabular los datos de una forma uniforme para que se tenga claro cada servicio y su coste y así poder compararlos. La CRO va a presentar unos presupuestos muy ajustados para conseguir la selección, además están pensados para poder disminuirlos cuando la Industria Farmacéutica presione por un descuento. Mi recomendación es que en el presupuesto estén detallados de una forma pormenorizada todos los servicios con su coste y que no quede ningún tema fuera del mismo. Ese punto es básico ya que cualquier servicio que no esté en el presupuesto y que sea necesaria su implementación, su coste será alto. No se debe aceptar ningún coste extraordinario fuera del presupuesto sin la aprobación por escrito.

El contrato entre la CRO y la Industria Farmacéutica es el documento que va a reflejar todos los acuerdos pactados. Mi recomendación es que siempre se utilice el modelo de la Industria Farmacéutica, ya que de esta forma podemos garantizar todos los pactos. Los modelos de las CROs siempre están contemplados una serie de aspectos que favorecen y protegen a la CRO.

Finalmente, como conclusión es que hay que buscar un equilibrio entre los intereses de la Industria Farmacéutica y los de las CROs, ya que ambas partes se necesitan para cumplir sus objetivos. La Industria farmacéutica debe analizar, evaluar y contrastar muy detalladamente toda la información de la CRO para realizar una óptima selección, especialmente a la que se refiere al presupuesto, la selección de los investigadores, el sistema de comunicación y el reclutamiento de los pacientes.