Los autores de este artículo sostenemos que es ahora un buen momento para favorecer la investigación sobre los productos que ya están en el mercado. Por supuesto deben ponerse facilidades a la realización de estudios de farmacovigilancia activa, pero también a los de eficiencia, farmacoeconomía, calidad de vida y aceptación por parte de los pacientes. Consideramos de particular importancia los estudios de usos de los medicamentos en la práctica real para favorecer un uso racional de los mismos y permitir a los médicos alejarse de las prescripciones estándar aprendidas durante la fase de investigación clínica, así como para conseguir una mayor implicación del paciente en la gestión de su propia salud y sobre el uso que hace del sistema.

Sin embargo, todavía en la actualidad, existen trabas administrativas y regulatorias de diverso orden, a la realización de este tipo de estudios. Por una parte, la desconfianza proviene de décadas atrás cuando se mezclaban estudios de mercado, de promoción, y hasta de siembra, con lo que es propiamente la investigación postautorización.

Hoy en día, la falta de homogeneidad entre CCAA en cuanto al manejo de los estudios postautorización deriva en una falta de oportunidades, no sólo a nivel local, sino para todo el país. Y es que la heterogeneidad territorial en cuanto a los criterios de presentación y los baremos de autorización actúa de freno cuando los laboratorios farmacéuticos se plantean la realización de este tipo de estudios.

A continuación se exponen algunos ejemplos de las diversas actitudes y medidas que han tomado las CCAA ante los estudios postautorización:

1. Unas han creado una normativa específica propia, otras no.
2. El organismo designado como responsable de la autorización varía dentro de cada comunidad.
3. Algunas tienen CEIC regional y otras no.
4. Algunas obligan a que el estudio sea aprobado por un CEIC de su área, mientras que otras aceptan el criterio de cualquier CEIC del territorio nacional.
5. Ciertas CCAA requieren que otra CCAA haya autorizado el estudio previamente para acceder a “reconocer” la evaluación por parte de otro CEIC.
6. Cada CCAA requiere un tipo y número distinto de copias de la documentación a presentar (y, a diferencia de los CEIC, las CCAA no se han adaptado a la cuestión electrónica o telemática).
7. Algunas CCAA exigen el pago de tasas, o compensación equivalente, y otras, no.
8. En ciertas CCAA, antes de solicitar la autorización, hay que contar con la aprobación previa de las gerencias de los centros implicados, y en otras, no es un requisito previo.
9. Cuando las CCAA evalúan, puede ser que emitan autorización o su silencio es positivo, otras, sólo piden ser informadas.
10. Ciertas CCAA exigen suministro gratuito de la medicación, o compensación equivalente, mientras que otras CCAA no lo exigen.
11. Finalmente, existe una gran variabilidad en los plazos de respuesta (de 2-3 días tras la reunión hasta 3 meses oficialmente) para lo que parece ser la misma tarea.

A esta situación se le suma la falta de información por parte de investigadores, CEICs y propias CCAA que, a menudo, no distinguen los procedimientos administrativos que aplican a los diversos tipos de estudios, y que no se coordinan entre ellas, consumiendo un gran volumen de recursos públicos.

Las gerencias de los hospitales, que deberían evaluar la viabilidad económica del estudio en su centro, a menudo exigen la evaluación por parte del CEIC de su centro o de su CCAA, aunque este procedimiento no conste en ninguna normativa o instrucción.

En consecuencia, desde que se empezaron a regular los estuidios postautorización en España, estamos sufriendo una disminución del número de estudios de este tipo que se realizan en el pais y, consecuentemente, estamos perdiendo el valor y la oportunidad que estos estudios aportan. La imagen de la investigación en España queda en entredicho y los estudios acaban realizándose en otros países de la UE mientras que en España generamos pérdidas económicas y de empleo. En espera de la nueva directiva europea de farmacovigilancia, este tipo de estudios observacionales, que no añade un riesgo especial, se están realizando con pocas trabas en la mayoría de estados miembros: aprobación del CEIC, firma de contrato con el centro investigador, cumplimiento de normativa de protección de datos y las buenas prácticas de epidemiología.

En España, desde la aparición del Real Decreto 711/2002 existe una conscienciación elevada de la necesidad de realizar estudios postautorización de calidad. Los diferentes desarrollos normativos, tanto de la AEMPS (Circular 15/2002, Real Decreto 1344/2007 y SAS/3470/2009) como las directrices de las CCAA, han intentado aportar marcos y guías para que esto fuera una realidad. Se ha escrito ya mucho sobre las dificultades para la puesta en marcha de este tipo de estudios en España, aun así, sigue siendo un tema sin resolver que genera controversia, como se pudo constatar en el IX Congreso de AMIFE, en la mesa del 19 de noviembre 2010.

Los autores sostenemos que las directrices generales de la AEMPS y la propia dinámica de autorregulación de la industria farmacéutica han conseguido aumentar la calidad ética y metodológica de los estudios post-comercialización (justificación adecuada, hipótesis y objetivos relevantes, tiempos de seguimiento y tamaños de muestra apropiados) , y nos planteamos a qué interés responde la burocracia actual así como los límites y trabas que imponen las administraciones locales.

La AEMPS reconoce que los estudios necesarios para la autorización del producto, los exigidos por las autoridades, los promovidos por las autoridades sanitarias y financiados con fondos públicos o los que estén incluidos en el plan de gestión de riesgos, deberían tener un procedimiento de autorización único para todo el territorio, aunque éstos son sólo un 5% aproximadamente de los estudios que se realizan (datos presentados en AMIFE, Noviembre 2010). La normativa deja margen para agilizar estudios retrospectivos, no EPA o de otros diseños, que sólo requerirían una aprobación de CEIC y gestión del contrato con el investigador o centro.

Sin embargo, hay intereses que provocan cuellos de botella que alargan el proceso durante meses, un tiempo valiosísimo para conocer datos de farmacovigilancia de los nuevos productos comercializados. Los autores sostenemos que esto es una incongruencia con el hecho de que los titulares de la autorización de comercialización estén obligados a realizar estudios postautorización para completar la información obtenida durante la fase de desarrollo, y deban realizar una evaluación continuada de la relación beneficio-riesgo. Por otra parte, cabe destacar que estos cuellos de botella desaniman la realización de estudios internacionales de calidad en España, afectando al negocio local farmacéutico y de las CROs.

A continuación, vamos a ejemplificar esta problemática enumerando algunos casos reales y vamos a proponer soluciones para evitar la cronificación de la situación, invitando a todos los actores a una discusión viva y constructiva.

Problemas relativos a la clasificación
Hay CCAA que no aceptan la clasificación del estudio por parte de la AGENCIA. La clasificación debería ser vinculante, la clasificación debería ser más formal para que un administrador de una CCAA le pueda dar el valor que tiene y no el de un email.

Problemas relativos a la gestión del contrato
Hay gerencias que cambian la plantilla de contrato durante el proceso de negociación. La plantilla que se entrega al iniciar la negociación debería ser válida hasta la finalización del proceso.
El plazo de respuesta del departamento legal del propio hospital puede llegar a ser de semanas o meses, a pesar de que se haya respetado la plantilla propuesta por la propia institución.

Problemas relativos a la interpretación de la normativa
Numerosas CCAA no han adaptado sus procedimientos a la orden de 2009 por lo tanto, no la consideran ni aplican.

Problemas relativos a los plazos
Se puede tardar meses, hasta un año, en poner en marcha un estudio, con lo cual la vigilancia postautorización pierde buena parte de su sentido.

Aunque la calidad del diseño de los estudios ha mejorado, existen discrepancias entre las evaluaciones realizadas por los CEICs y las autoridades de las diversas CCAA (incluso disparidad entre CEIC y autoridades de una misma CA). La tasa media de aprobación de las CCAA es del 53% pero con una desviación estándar muy elevada (min 17,6% y max 75,5%), con implicaciones importantes de cara a la puesta en marcha del estudio, y la igualdad de oportunidades entre CCAA. Y el valor de un ensayo científicamente correcto, que para la comprobación de los objetivos planteados se necesita muestras grandes, que sólo se consiguen abarcando todo el territorio.

La falta de criterio homogéneo y la disparidad de procedimientos son indicadores de falta de calidad. La ineficiencia de la administración dispara también los recursos que deben dedicar la industria farmacéutica y las CROs a la realización de estos estudios. Los médicos, que son los que utilizan los productos, y son los que, en su día a día, se hacen preguntas que la documentación pre-registro no puede responder, se enfrentan a enormes dificultades para promover estudios independientes, y además, a menudo, necesitan financiación de la propia industria farmacéutica, cuyos presupuestos son también más limitados que años atrás.

Para mejorar la situación y que las directrices sobre estudios postautorización de la AEMPS tengan una implementación ágil, debemos aumentar la confianza en la industria y las CROs, y a la vez debemos reducir los intereses y la burocracia que promueven ciertas administraciones.

Los autores pensamos que el proceso mejoraría sustancialmente si los CEICs se centraran en los aspectos que tienen que evaluar (una única evaluación ética y metodológica acreditada por estudio) y las CCAA se focalizaran en los aspectos que tienen que evaluar: la pertinencia y la viabilidad del estudio en una determinada CA, en función de su política sanitaria, una vez acatada la clasificación de la AEMPS y el criterio del CEIC acreditado.

La mayoría de los promotores estarían dispuestos a compensar a las CCAA con una tasa por la realización del estudio en su territorio, por los gastos administrativos que les acarrea, pero no es aceptable que se utilicen barreras burocráticas para evitar y limitar la investigación.

Otra posible fuente de mejora sería que los departamentos jurídicos de los promotores, sobretodo internacionales, y de los hospitales se formaran en lo que es el contrato de ensayo clínico, tanto en la parte económica como la parte de compromisos y responsabilidades, y acordasen una plantilla de contrato cómoda para todas las partes. Las CROs podrían jugar un papel importante en esta educación, así como en la coordinación de todas las partes en procesos paralelos.

En relación a la financiación, entendemos que lo importante es la transparencia. Por lo tanto, sería esperable que el contrato entre el promotor y el hospital se firmara sin más demora una vez el promotor haya asumido los procedimientos que no pertenecen a la práctica habitual, haya acordado la remuneración al equipo investigador, y haya aceptado el % de overhead que grava el hospital o fundación. ¿Qué hace que un contrato tarde semanas en firmarse? Aquí también los intereses y las inercias de los departamentos jurídicos y gerencias de los hospitales juegan un papel.

Es cierto que se ha mejorado la situación de partida en la contratación del ensayo clínico, para poder adaptarse al contexto de la regulación europea (Directiva 2001/20/CE), a pesar de que todavía queda mucho recorrido. Ahora sería deseable que se iniciara un proceso similar en el territorio de los estudios postautorización.

En resumen, y para cerrar la cuestión de los estudios postautorización con medicamentos, esperamos que las CCAA se animen a actualizar sus normativas e instrucciones a la luz de la orden SAS/3470/2009 para que estudios interesantes, ética y metodológicamente correctos, puedan llevarse a cabo en plazos y condiciones razonables.

Se trata de que las CCAA acepten la clasificación de la AEMPS, y la vía administrativa que conlleva, adheriéndose a plazos consensuados, y que los CEIC o Fundaciones evalúen sólo la pertinencia del estudio en su centro (recursos, costes) para asesorar a su gerencia en la firma del contrato. Debe depositarse confianza en el CEIC designado para la evaluación del estudio, quien realizará una única evaluación acreditada. Como beneficio secundario, la administración y los CEIC pueden ver reducida su carga de trabajo lo cual, al final, supone un ahorro para la misma administración, y para la sociedad en general.
Quizás, este paso adelante, se puede pedir que lo promueva el Comité de Coordinación de Estudios Postautorización de la AEMPS, que lo forman representantes de las administraciones sanitarias de las CCAA.

En definitiva, se trata de que todas las partes intentemos optimizar cada uno de nuestros procesos para conseguir el objetivo común de mejorar el entorno de la puesta en marcha de estudios postautorización en España.